J.P. Gouverneurlaan 40 B - 2171 ER Sassenheim -
(0252) 23 18 05 - info@welzijnteylingen.nl
Postadres
Welzijn Teylingen
J.P. Gouverneurlaan 40 B
Sassenheim, 2171ER

Openingstijden
Maandag t/m donderdag 9:00 - 17:00
Vrijdag 9:00 - 13:00

Aanmeldformulier 'Meer bewegen voor Ouderen'
Printen:
1. U kunt dit formulier printen zonder afbeeldingen en browserbalk via de link 'Print' rechtsboven in de website. Kies daarna 'Adrukken' in uw browsermenu. (Voor Google Chrome, Internet Explorer of Mozilla Firefox: Klik op de drie verticale of horizontale puntjes of streepjes rechtsboven in uw browser. Voor Safari: Ctrl P of Cmnd P). Kies daarna 'Afdrukken'.
2. U kunt ook direct naar uw printerprogramma gaan met . De pagina wordt afgedrukt mét browserbalk en menubalk van de website.
Het volledig ingevulde en door u ondertekende formulier kunt u opsturen naar Antwoordnummer 17007, 2170 VB Sassenheim of inleveren bij Welzijn Teylingen (zie adres linksboven).

(Velden waar een * voor staat zijn verplichte velden)

Aanhef: Dhr. Mevr. Neutraal


















Waar en wanneer * Onderstaand kunt u de locatie, dag en het tijdstip voor deze activiteit selecteren.

Warmond
Sassenheim

Privacy
Om u goed van dienst te zijn is het nodig dat Welzijn Teylingen uw persoonsgegevens opslaat en gebruikt. Wij bewaren uw persoonsgegevens tot 3 jaar na de laatste keer dat u gebruik heeft gemaakt van onze diensten. Wanneer u vragen heeft over uw privacy kunt u ons bellen, mailen of de privacyverklaring lezen op onze website www.welzijnteylingen.nl. U kunt altijd contact met ons opnemen als u uw gegevens wilt bekijken, opvragen, aanpassen of verwijderen.
Toestemming delen persoonsgegevens *
Voor deze activiteit is het nodig dat wij uw persoonsgegevens delen met de docent van Meer bewegen voor Ouderen. Wij vragen u daarvoor toestemming.

Ja, ik geef toestemming aan Welzijn Teylingen om mijn persoonsgegevens met de docent uit te wisselen.

Datum : _____________________________________ Handtekening : __________________________________

Machtiging *
Kosten: Meer bewegen voor Ouderen kost € 30,00 per kwartaal.
Wij vragen u om ons te machtigen om per kwartaal het lesgeld voor de activiteit Meer Bewegen voor Ouderen af te schrijven van uw bankrekening. Deze machtiging kan vooraf tijdelijk worden stopgezet (bijvoorbeeld in geval van blessure) en komt te vervallen bij opzegging.
Ja, ik verleen hierbij machtiging aan Welzijn Teylingen om het lesgeld per kwartaal van mijn bankrekening af te schrijven.

Datum : _____________________________________ Handtekening : __________________________________